单位工程名称

工程编号

分部工程名称

工程部位

隐蔽部位

施工图号

隐蔽前的检查：

隐蔽方法：

简图说明：

施工单位

监理单位

建设单位

技术负责人：

日期：   年  月  日

监理工程师：

日期：   年  月  日

现场代表：

日期：   年  月  日

构筑物名称和形式

位置（桩号）

材料类型

构筑物尺寸长×宽×高=（m³）

检查验收时间

备 注

Xx构筑物

XYU-B1111+1

材料详细

Xx

Xx年x月x日

Xx构筑物

LC-B2002

材料详细

Xx

Xx年x月x日

施工单位代表：   

年    月    日

监理单位代表：

年    月    日

单位工程名称

分部工程名称

施工图号

施工地点

工程内容：

施工说明及简图：

施工标准及施工质量：

记录人：

施工班（组）长：

技术负责人:

                 年    月    日

监理单位代表：

       年    月    日

单位工程名称

记录单编号

阳极

编号

埋设日期

阳极埋设位置

牺牲阳极

阳极埋深(m)

填包料重(kg)

各接点质量及绝缘情况

检查片埋设情况

备注

型号

数量（支）

单重（kg）

总重(kg)

1

2011-10-11

km+m

Xx

Xx

4.5

Xx

xx

Xx

合格

合格